من صورت جوشی دارم که نوع جوش های من کیستیک می باشد. از بعد از ازدواجم این جوش ها بیشتر شده است و حالت کیستیک بودن آن بیشتر شده از هر نوع درمانی استفاده کرده ام .از لایه بردارها و آنتی بیوتیک های مختلف و حتی راکوتان. ولی با این که از راکوتان 6 ماه استفاده کردم جوشها دوباره به همان شکل قبل برگشته .آزمایش تیروئید و هورمون و سونوگرافی هم انجام داده ام و همه آزمایش هایم بی نقص بود ومشکلی در آن ها نبود.به من بگویید من با این جوش ها چه کنم؟خواهشا علت آنها را به من بگویید؟


پاسخ : با سلام
بیماری آكنه یكی از شایع ترین بیماریهای پوستی است كه قریب به 17 میلیون آمریكایی را در تمام گروه های سنی و نژادی درگیر كرده است. اگر چه این بیماری در هر سنی می تواند بروزیابد اما غالباً نوجوانان و جوانان مخصوصاً سنین بین 12 تا 24 سال دچار این بیماری می شوند و تقریباً 85% از افراد این گروه سنی به بیماری آكنه مبتلا هستند. اگرچه بیشتر بیماران تا سن 30 سالگی بهبود پیدا می كنند اما بعضی از بیماران تا میان سالی درگیر این بیماری هستند . این بیماری یك پاپول فولیكولار غیرملتهب است كه در انواع شدید آن با پاپولها، پوستولها و نودولهای ملتهب همراه است . آكنه بر اثر مسدودشدن منافذ چربی پوست با سلولهای مرده پوست و باكتریها به وجود می آید.
عملكرد پوست كمك به حفظ دمای بدن از طریق تعریق و رسوب گذاری چربی در زیر جلد است، همچنین اطلاعات حسی را از محیط گرفته و به تنظیم كلسیوم بدن از طریق سنتز ویتامین D كمك می كند. ملانین كه رنگدانه پوست است از آسیب هسته سلولها بوسیله نور ماوراءبنفش محافظت می كند. پوست از سه لایه تشكیل شده كه عبارتنداز : اپیدرم ، درم و بافت زیرجلدی . اپیدرم از چندین لایه تشكیل شده كه به نام اپی تلیوم مطبق معروف است و بطور مداوم براثر تقسیم لایه های داخلی تجدید می شود به لایه های داخلی لایه پایه می گویند. سلولهایی كه تقسیم پیدا می كنند در طی فرایندی كه كراتینیزه شدن نامیده می شود باعث شاخی شكل شدن پوست می شوند.به این لایه استراتوم كورنئوم می گویند كه خارجی ترین لایه اپیدرم را تشكیل می دهد.
استراتوم كورنئوم حاوی سلولهای مسطح كراتینیزه شده است كه فاقد اندامكهای سیتوپلاسمی و هسته هستند.سلولهای كناری یا مجاور در حاشیه این سلولها بر روی یكدیگر قرار می گیرند وهمراه چربی بین سلولی باعث می شوند كه این سلولها به یكدیگر متصل شده و سدموثری را جهت جلوگیری ازنفوذ آب بوجود آورند. بااینكه ضخامت استراتوم كورنئوم از مكانی به مكانی دیگر متغیر است اما سطح آن وابسته به میزان اصطكاك و تماس با دیگر سطوح است و ضخیم ترین مكان یافت شده كف دستها و پاها هستند. درم كه زیر اپیدرم قرار گرفته است حاوی عروق كوچك خون است كه وظیفه تغذیه پوست را برعهده داشته وحاوی اعصابی است كه در انتخاب حسها نقش ایفا می كند وهمچنین دارای ساختمانهای اختصاصی مانند پیاز مو، غدد سباسه و غدد مولد عرق وجود دارند. غدد سباسه به مو متصل بوده و درتمام مناطق پوست غیراز كف دستها و پاها و پشت پاها دیده می شود. بیشترغدد سباسه بدرون پیاز مو باز می شوند و واحدهای پیلوسباسه نامیده میشوند درحالی كه باقی آنها مستقیما به سطح پوست باز می شوند ودر پلكها ، هالچه دور نوك پستان، اندام های تناسلی و پوست ختنه گاه و جاهای دیگر یافت می شود.
لایه زیر جلدی زیر درم قرار گرفته و حاوی اعصاب و عروق خونی بزرگتر است. وظیفه این عروق تنظیم درجه حرارت بدن با هدایت گرما از اندامهای داخلی به سطح پوست است. حداكثر گشادی عروق پوست می تواند جریان خون را تا 7برابر میزان طبیعی افزایش دهد. سیستم گردش خون پوست می تواند بعنوان یك مخزن بزرگ خون فعالیت نماید كه 5 تا 10% كل حجم خون را شامل می شود. در موارد استرس یا خونریزی ، انقباض عروق این ناحیه خون را به سمت گردش عمومی سوق می دهد. این لایه همچنین حاوی چربی زیرپوست است كه در تنظیم دمای بدن نقش دارد.
پاتوفیزیولوژی آكنه :
آكنه بیماری واحدهای پیلوسباسه است . این واحدها به تعداد زیادی بر روی صورت ، پشت و سر شانه ها و فقسه سینه قرار گرفته اند . غدد سباسه تولید مواد چربی می كند كه سبوم نامیده می شودو از طریق منافذی در فوكیلول بنام روزنه به سطح پوست راه می یابد.
آكنه هنگامی رخ می دهد كه مو، سبوم و كراتینوسیتها ( كه پوشش پیلوسباسه هستند) سرپوشی را درست می كنند كه مانع از جریان سبوم بر روی پوست می شود. این سرپوشها باعث رشد پروپیونی باكتریوم آكنه می شود كه بصورت طبیعی در سطح پوست زندگی كرده و در درون فوكیلولهای سرپوشیده رشد می كند. حضور p. acnes باعث جلب گلبولهای سفید و التهاب می شود كه مشخصه آن تورم ، قرمزی ، گرما و درد است. التهاب باعث ضایعاتی می شود كه جوش نامیده می شود .
یك فولیکول سرپوشیده و بزرگ شده ضایعه اصلی آكنه است كه « كومدو » نامیده می شود.
اگراین فولیكول سرپوشیده زیرپوست باشد برآمدگی سفید رنگی را ایجاد می كند كه سرسفید (white head) نامیده می شود و یك كومدو بسته است. كومدویی كه بر سطح پوست رسیده باشد یك كومدوی باز یا یك سرسیاه (black head) نامیده می شود زیرا سبوم در مجاورت هوا تیره می شود. ضایعات دیگر آكنه شامل پاپول ها، پوستولها، ماكولها ، ندولها و كیستها هستند. پاپول پاسخ سلول به فرایند تشكیل كومدو است. پاپول ضایعه سفت و كوچكی است ( 5میلی متر یا كمتر) كه كمی بالاتراز سطح پوست قرار دارد. پاپولها می توانند غیر قابل رویت بوده اما احساس كاغذ سنباده را به پوست می دهند. ضایعه گنبدی حساس كه حاوی چرك است پوستول نامیده می شود. چرك مخلوطی از گلبولهای سفید، سلولهای مرده پوست و باكتریها هستند. پوستولها می توانند بدون برجای گذاشتن اثری بهبود یابند یا به سمت كیست پیش بروند. ماكول نقطه ای قرمز وموقتا مسطح است كه براثر ضایعه آكنه به جای می ماند . ماكولها می توانند روزها تا هفته ها باقی بمانند و ظاهر ملتهب اكنه را تشكیل می دهند. ندول ضایعه ای سفت گنبدی یا نامنظم است كه می تواند دردناك باشد. برخلاف پوستولها، ندولها با التهاب مشخص می شوندو به لایه های درونی تر پوست نفوذ می كنند و می توانند تخریب بافتی و در نتیجه اسكار ایجاد كنند. كلیستها ضایعات كیسه ای هستند كه مایع یا نیمه جامد بوده و حاوی سلولها ی مرده ، گلبولهای سفید و باكتریها هستند. كیستها بزرگتر از پوستولها هستند و به مناطق عمیقتری از پوست نفوذ دارند و می توانند بسیار دردناك و اغلب همراه ایجاد جای زخم باشند. كیستها شكل شدید آكنه بوده كه نسبت به درمان مقاوم هستند.
عوامل موثر در آكنه :
گرچه علت دقیق آكنه مشخص نیست اما عوامل متعددی در ایجاد آن دخیل هستند. نوسانات هورمونها باعث بدترشدن آكنه می شود. افزایش سطح آندروژن در دوران بلوغ در مردان و زنان باعث گسترش غدد چربی می گردد و در نتیجه باعث افزایش بیشتر سبوم می شود. در زنان تغییرات هورمون قبل از دوران قاعدگی و یا در دوران بارداری می تواند باعث بدترشدن شرایط گردد.
همچنین شروع یا قطع مصرف قرصهای ضد بارداری می تواند موثر باشد . سابقه خانوادگی آكنه در فرد باعث افزایش احتمال آكنه می شود. تعدادی از داروها از جمله ضد صرع ها ، ضد التهابهای كورتیكواستروئیدی و سركوب كننده های ایمنی می توانند باعث ایجاد یا بدترشدن آكنه شوند. فشاربر روی پوست با ابزار ورزشی ، كوله پشتی یا لباسهای تنگ می تواند باعث بدتر شدن آكنه شود. وسایل آرایش چرب یا روغن و چربی محیط كار( برای مثال پخت و پز و كار با ماشین آلات ) می تواند باعث بدترشدن شرایط شود. همچنین محركهای محیطی مثل آلودگی هوا و رطوبت بالا با عود آكنه همراه است . اگر چه استرس عامل بوجود آورنده آكنه نیست اما می تواند باعث تشدید بروز آن شود. لایه برداری شدید می تواند ایجاد التهاب نماید درعین حال فشاردادن ضایعات یا پوست باعث هل دادن باكتریها از سطح پوست به داخل واحدهای پیلوسباسه شده ودر تشكیل كومدو نقش دارد.در مورد علل آكنه درك غلطی وجود دارد. گرچه شكلات و غذاهای چرب را مقصر می دانند اما شواهد اندكی در مورد اثر غذا برآكنه وجود دارد .
نكته اشتباه دیگر مقصر قلمداد كردن كثیفی پوست است. كثیفی نقشی در تشكیل ضایعه ندارد.
داروهایی كه باعث ایجاد یا بدترشدن آكنه می شود.
داروهای ضد صرع : بیشتر داروهای این گروه ازجمله فنی توئین ، كاربامازپین و والپروئیك اسید باعث ایجاد آكنه می شوند.
كورتیكواستروئیدها: داروهایی مثل پردنیزون كه در درمان طولانی مدت بیماریهایی مثل آسم و آرتریت بكار می روند آكنه را تشدید می كنند . این داروها با تقلید عملكرد كورتیزول داخلی باعث تحریك تولید سبوم می شوند
دی سولفیرام
داروهای سركوب كننده ایمنی: داروهایی مثل آزاتیوپررین كه در موارد التهاب مزمن مثل آرتریت و یا در جلوگیری از ردپیوند بكار می رود به علت پائین آوردن توانایی بدن در مقابله با باكتریها آكنه را بدتر می كنند.
ایزونیازید
كینین
محرك تیرئید مثل تیواره ، تیواوراسیل یا ید می توانند باعث عود آكنه شوند.
درمان آكنه :
داروهای OTC و نسخه ای جهت درمان آكنه عرضه می شوند . هدف درمان ترمیم ضایعات موجود ، جلوگیری از ایجاد جای زخم و پیشگیری از ایجاد ضایعات جدید است همراه با به حداقل رساندن استرس روانی و خجالت و كم روئی . عواملی كه در ایجاد ضایعات نقش دارند به عنوان اهداف درمانی در كاهش تولید سبوم ، التهاب ، شكل گیری توده های غیر طبیعی سلولی در فوكیلولها كه باعث انسداد می شوند و كنترل رشد باكتریها در نظر گرفته می شوند.
درمانهای OTC:
فراورده های ملایم موضعی در درمان آكنه خفیف تا متوسط بكار می روند. بنزوئیل پراكسید كه P.acnes را می كشد و احتمالا تولید سبوم را كاهش می دهد سالیان درازی است كه در پیشگیری از آكنه بكار می رود. بنزوئیل پراكسید در قدرتهای مختلف از 5/2% تا 10% و اشكال مختلف دارویی از قبیل كرم ، ژل ، لوسیون ، محلول ، پد و كلینسر موجود است. قبل از بكاربردن بنزوئیل پراكسید بیماران باید محل ضایعه را با صابون ملایم و غیر دارویی شسته وجهت كاهش برانگیختگی پوست بگذارند تا كاملا خشك شود. صورت نباید مالیده شود بلكه با یك حوله نرم بصورت تماسهای مكرر خشك شود . بیماران باید داروی كافی را بكار برده و خیلی ملایم مالش دهند در حالی كه از بكاربردن آن در مناطق حساس مانند دورچشمها ، لبها و اطراف بینی و مناطق گردن پرهیز كنند. هنگام آغاز درمان با بنزوئیل پراكسید ممكن است احساس برانگیختگی پوست و بدتر شدن اكنه بوجود آید. اگر در عرض 3 تا 6 هفته وضعیت بیمار بهتر نشد و یا اینكه برانگیختگی پوست شدید بود باید مصرف بنزوئیل پراكسید قطع و با پزشك مشورت شود. 5 داروسازان باید به بیمار بگویند كه بنزوئیل پراكسید را بر روی زخمهای باز یا آفتاب سوختگی ها بكار نبرند و از محصولات محرك دیگر(مثل عوامل لایه بردار، موبر ، مواردی كه حاوی الكل زیاد هستند، خراشنده ها یا عوامل خشك كننده) جز با راهنمایی پزشك مصرف نكنند.5 دیگر محصولات موضعی OTC كه در درمان آكنه بكار می روند ، حاوی رزورسینول ،سالی سیلیك اسید و یا گوگرد هستند. این محصولات در هضم و شكستن پلاگها در ضایعات و كاهش پوسته ریزی سلولی فرش كننده های فوكیلول مو موثر هستند.
داروهای نسخه ای:
آكنه متوسط تا شدید با تجویز داروهای خوراكی و موضعی به تنهایی یا همزمان درمان می شود.
داروهای موضعی تجویزی عبارت است از آنتی بیوتیكها ، بنزوئیل پراكسید، مخلوط سدیم سولفاستامید/گوگرد ، اسید آزالائیك و مشتقات ویتامین A (رتینوئیدها) . رتینوئیدها با بازكردن كومدونهای موجود و كاهش شكل گیری كومدونهای جدید عمل كرده و شامل عواملی مانند تریتنیوئین ، آداپالن (adapalene) (Diffrein/Galderma Lab. ) و تازاروتن (Tazorac / Allergan ) است . داروهای موضعی تجویزی ممكن است عوارض جانبی خفیفی از قبیل سوزش ، سوختگی ، قرمزی ، لایه لایه شدن ، فلسی شدن یا بدرنگ شدن پوست داشته باشند. اگر عوارض جانبی شدید و پایدار بود باید با پزشك مشورت شود. داروهای موضعی تجویزی اثر كندی داشته و ممكن است 4 تا 8 هفته تا بروز نشانه های بهبودی طول بكشد، بعلاوه وضعیت بیمار ممكن است قبل از بهبودی بدتر شود. آنتی بیوتیكهای خوراكی و موضعی رشد باكتریها را كنترل كرده ، التهاب را كاهش داده و معمولا بصورت تركیبی بكار می روند. آنتی بیوتیكهای معمول خوراكی عبارتند از تتراسیكلین ، مینوسیكلین و داكسی سیكلین . آنهایی كه كمترمعمول هستند عبارتنداز كلیندامایسین ، اربترومایسین و سولفونامیدها . عوارض جانبی آنتی بیوتیكهای خوراكی عبارتست از دل آشوبه ، گیجی ، تغییر در رنگ پوست و حساس شدن نسبت به آفتاب سوختگی . از آنجائیكه تتراسیكلین در تشكیل دندانها و استخوان جنین و كودكان تأثیر می گذارند بنابراین مصرف آن در خانمهای باردار و بچه های زیر 14 سال ممنوع است. آكنه كیستی شدید به خاطر مقاومت به درمان باید توسط متخصص پوست درمان شود. آكنه كیستی باید با ایزوترتینوئین (Accutane / Roche) كه باعث كاهش اندازه غدد ترشح كننده سبوم و در نتیجه كاهش تولید چربی می شود درمان شوند. ایزوترتینوئین روزانه یك تا 2 بار در مدت 15 تا 20 هفته داده می شود. اكنه بطور كامل در عرض 15 تا 20 هفته بعداز درمان ناپدید می شود. اگر بیماری مجددا عود كرد می توان با ایزوتریتنوئین و یا همراه با داروهای دیگر درمان را شروع كرد. از آنجائیكه ایزوترتینوئین باعث ناقص الخلقه زائی می شود بنابراین خانمهای مصرف كننده نباید حامله باشند یا در طول مدت درمان قصد باردار شدن را داشته باشند. زنان باید از دو شكل جلوگیری از یك ماه قبل از درمان ، طول دروه درمان و یك ماه بعداز پایان درمان استفاده نمایند. در عین حال داروساز باید در صورت عدم بارداری شخص نسخه را بپیچد. هم آقایان و هم خانمهایی كه ایزوترتینوئین دریافت می كنند باید نسخه شان ثبت شود. نسخه ها باید حاوی شماره پذیرش توسط پزشك بوده و این شماره توسط داروساز برای كارخانه سازنده فرستاده می شود. دیگر عوارض احتمالی ایزوترتینوئین شامل خشكی چشم، لبها ، بینی ، پوست ، خارش ، خون دماغ ، دردهای عضلانی، حساسیت به نورخورشید ، ضعف بینایی در شب ، افزایش تری گلیسیرید و كلسترول و تغییرات عملكرد كبدی است. عوارض جانبی معمولا بعداز پایان درمان برطرف می شوند . در برخی از خانمها افزایش سطح آندروژن باعث آكنه می شود. این گونه از آكنه را می توان با ضدبارداریهای خوراكی ، دوزپائین كورتیكواستروئیدها ، یا اسپرینولاكتون درمان كرد. ضد بارداری های خوراكی با كاهش تولید آندروژنها بوسیله تخمدانها و كورتیكواستروئیدها با تأثیر برغدد فوق كلیه این كار را انجام می دهند. اسپرینولاكتون خاصیت ضدآندروژنی دارد. اسپرینولاكتون یك استروئید 17 – لاكتون است كه به گیرندهای استروئیدی آندروژنی متصل می شود و اثرات این آندروژنها را متوقف می كند. اثرات داورهای ضد آندروژنیك عبارتست از حساس شدن پستانها ، قاعدگی نامنظم ، سردردها و خستگی .
اثرات فیزیولوژی آكنه :
گرچه اكنه موضوع كوچكی در پزشكی است كه بندرت عواقب فیزیكی بهداشتی در بردارد اما اثرات نامطلوبی بر روان و كیفیت زندگی بیمار دارد . مواردی كه اثر بدی بر روح و روان بیمار دارد عبارتند از شیوع در نوجوانی، ضایعات روی صورت ، پشت ، فقسه سینه و سرشانه ها و بازوها ، سوتفاهم در مورد علت بوجود آمدن آن و قیافه و ظاهر فرد در اجتماع. نوجوانی دوره بلوغ جسمی ، احساسی و اجتماعی است و نوجوان با آكنه ممكن است دچار مشكلات روانی شود. علاوه برآن حدود 30% آمریكائی ها عقیده دارند كه رعایت نكردن بهداشت پوست علت بروز آكنه است .
چنین عقایدی باعث احساس خجالت ، گناه وفشار در نوجوان می شود. برای همین است كه اغلب انها در مورد مشكل آكنه ، ظاهر آن را علت اصلی می دانند .آكنه به عنوان عامل دخیل دربیماریهای روانی از قبیل افسردگی بالینی ، هراس از اجتماع ، و بیماریهای اضطرابی معرفی می شود. آكنه عملكرد روانی ـ اجتماعی را تحت تأثیر قرار می دهد. مطالعات نشان داده كه تغییرات قابل توجه عبارتند از كاهش اعتماد به نفس ، تصویر نا مطلوبی از خود ، كاهش احساس خوب بودن و رضایت از ظاهر كه باعث كاهش ارتباط اجتماعی می شود. به علاوه شرایط نشان داده كه كیفیت زندگی بطور قابل ملاحظه ای تحت تأثیر قرار می گیرد . مطالعات نشان داده كه 74% از بیماران بیش از یكسال قبل از توجه به درمان منتظر بوده اند . این مسئله از آن جهت مهم است كه تأخیر در درمان باعث افزایش احتمال بجاماندن زخمهای پوست شده و به بیمار فرصت می دهد تا نسبت به خود ذهنیت منفی پیدا كند. مطالعه ای كه 111 بیمار را قبل و بعداز درمان بررسی می كرد نشان داد كه همراه درمان آكنه كیفیت زندگی و اعتماد به نفس بهبود می یابد.چنین عواقب روانی ـ اجتماعی باید در درمان آكنه مد نظر قرار گیرد. داروسازان در این مورد نقش ارزنده ای دارند كه می توانند نتایج مثبتی درباره اعتماد به نفس ، تصویر ازخود و كیفیت زندگی را ببارآورند. باید بیمار را هرچه سریعتر به شروع درمان تشویق كرد، تا عوارض فیزیكی و روانی به حداقل برسد. داروسازان در زمینه مشاوره درمان آكنه باید مطلع ، قابل دسترس و مثبت باشند.
نتیجه :
بیماری مردان و زنان را به یك نسبت در نوجوانی درگیر كرده و اثرات سایكولوژی و روانی ـ اجتماعی منفی در بردارد. موارد خفیف تا متوسط آكنه را می توان با درمان سریع و مراقبت منظم از پوست به حداقل رساند و در موارد شدید ، تجویز دارو توسط پزشك موثر است. داروسازان با اثر مثبتی كه می توانند در اعتماد به نفس ، تصویر ظاهر و كیفیت زندگی بگذارند نقش حیاتی دارند. آكنه احتیاج به درمان شخص دارد نه پوست . بنابراین مسائل غیر پوستی نیز باید مد نظر گرفته شود.
نكات مورد توصیه در جلوگیری از آكنه :
هر روز صبح و غروب و پس از فعالیت سنگین صورت خود را با cleanser های ملایم شستشودهید . از زیر چانه تا رویش گاه موها را شسته و پوست را آب بكشید.
از محصولاتی كه باعث برانگیختگی پوست می شود پرهیز كنید. صابونهای قوی و پدهای خشن جهت لایه برداری باعث بدتر شدن آكنه می شود. از قابض ها فقط درمكانهای چرب استفاده كنید.
موهارا مخصوصا اگر چرب باشد هر روز بشوئید.
جوشهارا دست كاری نكنید.
از نورخورشید پرهیز كنید.
ازمحصولات آرایش غیر كومدوژنیك مدبرانه استفاده كنید
به آرامی و با مراقبت اصلاح كنید تا از بریدن جوشها جلو گیری شود
از بنزوئیل پراكسید صبحها و بعداز ظهرها بعداز شستشوی ملایم استفاده كنید
مطمئن باشید كه قبل از بكاربردن بنزوئیل پراكسید پوست خشك شده باشد تا باعث برانگیختگی پوست نشوید. رقیق ترین غلظت بنزوئیل پراكسید (5/2%) بطور موثری باعث كاهش p.acnes می شود بدون اینكه باعث خشكی پوست گردد كه باغلظتهای بالاتر اتفاق می افتد .
از مرطوب كننده های غیر كومدوژنیك جهت جلوگیری از خشكی پوست بواسطه بنزوئیل پراكسید استفاده كنید زیرا خشكی پوست خود باعث تولید چربی می شود.