سوال : سلام. اینجانب به چشم پزشک که مراجعه کردم، گفت: "چشم شما حدود 10 درجه انحراف داره که مشکل خاصی نیست". آیا واقعا این موضوع زیاد جدی نیست؟ آیا امکان پیشرفت وجود دارد؟ راه درمان برای جلوگیری از پیشرفت آن چیه؟ در ضمن چشم من دچار کوررنگی هست. آیا این مشکل، راه درمان دارد یا خیر؟


پاسخ : با سلام
برای اشنایی شما با انرحاف چشم ( استرابیسم ) مطلبی را از آقای دکتر نادری برایتان می آورم:
استرابیسم یا لوچی چشم عبارتست از هم جهت نبودن محورهای بینائی دو چشم . یعنی این که مسیر نگاه فرد در دو چشم در یک جهت نیست ووقتی که یک چشم در جهت خاصی نگاه می کند، چشم دیگر به سمت دیگری نگاه می کند. این بیماری یکی از مشکلات شایع چشم پزشکی است ودر 4% موارد در گروه سنی اطفال و بزرگسالان دیده می شود. چشم ها (یکی یا هر دو) ممکن است به داخل، خارج، بالا یا پایین انحراف داشته باشند. دربعضی افراد ممکن است بیش از یک نوع انحراف وجود داشته باشد.
علل استرابیسم چیست؟
علت دقیق همه موارد استرابیسم مشخص نیست. بهر حال استرابیسم ناشی از عدم توانایی حرکات هماهنگ دو چشم است. استرابیسم در نیمی از کودکان از بدو تولد وجود دارد. در کودکان دچار اختلالات مغزی نظیر فلج مغزی و هیدروسفالوس (تجمع مایع مغزی نخاعی داخل جمجمه) بیشتر دیده می شود. در کودکان استرابیسم ممکن است به علت آب مروارید، بیماری های شبکیه نظیر رتینوپاتی نوزادان نارس و رتینوبلاستوم(تومور شبکیه)، بیماریهای ضعیف کننده عمومی و ضربه هنگام تولد یا در دوران کودکی ایجاد شود. علاوه بر این در بسیاری از موارد استرابیسم به صورت ارثی و فامیلی دیده می شود. علل استرابیسم در بزرگسالان عبارتست از:
دیابت
• بیماری تیروئید ( بیماری گریوز)
• بیماری میاستنی گریویس
• تومور مغزی
• ضربه به سر
• حوادث عروقی مغز در زمینه دیابت یا فشار خون
• سکته مغزی
• گاهی اوقات بدنبال جراحی چشم (مثلا عمل آب مروارید) یا عمل اطراف چشم

علائم استرابیسم چیست؟
حرکات چشمی ناهماهنگ حتی لوچ شدن به طور طبیعی ممکن است گهگاهی در نوزادان دیده شود. بهرحال پس از سه چهار ماهگی، کودک باید قادر به تمرکز بر روی اشیاء باشد و چشم ها انحراف نداشته باشند. اگر می بینید که چشم کودکتان به داخل یا خارج منحرف می شود، یا قادر به تمرکز روی اشیاء نیست ویا به نظر میرسد که چشمانش انحراف دارد؛ به چشم پزشک مراجعه کنید. در 30 تا 50 درصد موارد، کودک بدنبال استرابیسم دچار آمبلیوپی (تنبلی چشم) می شود. در کودکان استرابیسم بیشتر در سن زیر 6 سال شروع می شود.
علائم استرابیسم در بزرگسالان عبارتست از:
• خستگی چشم
• دوبینی (دیپلوپی)
• روی هم افتادن یا محو بودن تصویر
• احساس کشش اطراف چشم ها
• احساس ناراحتی و مشکل هنگام مطالعه
• عدم درک عمق
بسیاری از بزرگسالان مبتلا به استرابیسم، برای اصلاح تمرکز مناسب سر یا صورت خود را کج می گیرند. همچنین این افراد قادر به نگاه مستقیم به صورت سایرین نیستند که باعث بروز مشکلات اجتماعی برایشان می شود. این مسئله بر روی موقعیت های شغلی و اجتماعی ایشان تأثیر منفی می گذارد.
استرابیسم چگونه تشخیص داده می شود؟
تشخیص سریع و درمان به موقع می تواند از کاهش بینائی دائمی جلو گیری کند. استرابیسم طی معاینه چشم پزشکی تشخیص داده می شود. معاینه چشم پزشکی در همه کودکان در سنین حدود سه سالگی توصیه می شود. بهر حال اگر فرزندتان علائمی از استرابیسم یا اختلال چشمی دیگری در هر سنی داشت، باید تحت معاینه کامل چشم پزشکی قرار گیرد.
راه های درمان استرابیسم چیست؟
راه های درمان متنوع بوده و در هر مورد راه درمانی مناسب توسط چشم پزشک پیشنهاد خواهد شد. راه های درمان عبارتند از:
قطره های چشمی
بستن چشم قویتر برای اصلاح آمبلیوپی (تنبلی چشم)
ورزش عضلات چشم
تجویز عینک با قدرت انکساری مناسب
تجویز عینک حاوی منشور
تزریق سم بوتولینیوم
عمل جراحی عضلات خارج کره چشمی
درمان جراحی فقط برای زیبایی ظاهری مناسب است، مگر آنکه پس از بینایی درمانی صورت گیرد.
در مورد شما میزان انحراف چشم کم است . از طرفی در این سن درمان تنها در صورتی که انجام می شود که از نظر زیبایی برای فرد مشکل ایجاد کرده باشد .

منظور از استرابیسم چیست؟
استرابیسم نوعی مشكل چشمی است كه در آن چشم ها وضعیت ناهمگونی نسبت به یكدیگر داشته و نگاه آنها به جهات مختلف است. این ناهمگونی ممكن است واضح بوده و یا آنكه صرفاً بعضی اوقات وجود داشته باشد. در حالیكه یك چشم مستقیماً به سمت جلو نگاه می كند چشم دیگر به سمت داخل، خارج، بالا و یا پایین چرخیده است. چشم چرخیده بعضی اوقات به وضعیت اصلی و مستقیم برگشته و بر عكس چشم مستقیم از موقعیت خود خارج می¬شود.

استرابیسم در میان گروه سنی اطفال مشكل شایعی بوده و در حدود 4% كودكان دیده می شود ولی ممكن است زمان بروز آن در سنین بالاتر نیز باشد. شیوع آن در پسر و دختر به یك نسبت بوده و گاهی ابتلا فامیلی دارد. با اینحال، بعضی از مبتلایان سابقه چنین مشكلی را در فامیل خود ذكر نمی كنند.

بینایی و مغز
با یك دید دو چشمی طبیعی، هر دو چشم به یك نقطه نگاه می كنند. بخش بینایی مغز، دو تصویر رسیده را به صورت یك تصویر سه بعدی تركیب می كند.

وقتی به علت استرابیسم یكی از چشم ها از موقعیت خود خارج می شود، دو تصویر متفاوت به مغز ارسال می گرد. در یك كودك خردسال، مغز چنین یاد می گیرد كه تصویر چشم منحرف شده را نادیده گرفته و تنها تصویر چشم مستقیم یا چشم با دید بهتر را بپذیرد. این امر سبب از بین رفتن درك عمق و دید دو چشمی می شود. بالغین كه دچار استرابیسم می شوند اغلب بدان علت كه مغز توانایی پذیرش یا دریافت تصویر هر دو چشم را پیدا كرده است، دو بینی پیدا می كنند. در این حالت مغز قادر به حذف تصویر چشم منحرف نخواهد بود. ولی متاسفانه در كودكان این اتفاق یعنی حذف تصویر چشم منحرف بسرعت رخ می دهد.

آمبلیوپی
قرارگیری طبیعی چشم ها در طی دوره كودكی امكان تكامل دید مناسب این سنین را فراهم می سازد. قرارگیری غیر طبیعی مانند آنچه در استرابیسم دیده می شود، سبب كاهش دید یا آمبلیوپی خواهد شد. مغز تصویر چشم بهتر را تشخیص داده و تصویر چشم ضعیف تر یا آمبلیوپیك را حذف می كند. این موضوع تقریباً در نیمی از كودكان مبتلا به استرابیسم اتفاق می افتد.

آمبلیوپی را می توان با بستن چشم بهتر و تقویت و بهبود بینایی چشم ضعیف تر، درمان نمود. اگر آمبلیوپی در همان سالهای نخست زندگی تشخیص داده شود، درمان آن اغلب موفقیت آمیز خواهد بود ولی درصورتیكه درمان آن به تاخیر افتد، آمبلیوپی یا آفت دید وضعیتی دائمی پیدا خواهد كرد. قاعدتاً هر قدر آمبلیوپی زودتر درمان شود، دید بهتری تامین خواهد گردید.
علل و علائم استرابیسم
به دیواره خارجی هر چشمی، شش عضله چسبیده است كه مسئولیت كنترل حركات چشم را بعهده دارند. در هر چشم، دو عضله چشم را به سمت راست یا چپ می¬برند. چهار عضله دیگر مسئولیت حركت چشم به سمت بالا و پایین و یا كنترل حركات مورب چشم را بعهده دارند. برای تمركز هر دو چشم بروی یك نشانه مشخص، لازم است تمامی عضلات چشم با یكدیگر و با عضلات همكار چشم مقابل هماهنگ باشند. هر علتی كه در این هماهنگی اختلال ایجاد كند می تواند منجر به استرابیسم شود.

نقش كنترلی مغز نیر بر عضلات چشم از اهمیت بسزایی برخوردار است. بنابراین كودكان مبتلا به ابتلائات مغزی از قبیل فلج مغزی، عقب افتادگی مغزی، هیدروسفالی و تومورهای مغزی اغلب دچار استرابیسم می شوند. هر عاملی كه منجر به كاهش بینایی شود مانند عیب انكساری، آب مروارید، صدمات چشمی و ...می تواند عاملی برای استرابیسم باشد.

اصلی ترین علامت استرابیسم، در واقع چشمی است كه در جای خود قرار ندارد. گاهی طفل در نور آفتاب یك چشم خود را می بندد و گاه با كج كردن سر خود به یك موقعیت بخصوص تلاش می كند كه از هر دو چشم خود استفاده كند و گاه بصورت خستگی شدید چشم و سردرد در حین فعالیت چشمی و گاهی علایم فقدان یك دید عمق مناسب نیز دیده می شود. بالغینی كه دچار استرابیسم می شوند نیز اغلب از دوبینی شكایت می كنند.
تشخیص
لازم است هر كودكی در طی دوره شیرخواری یا سنین قبل از مدرسه توسط پزشك خانواده، متخصص اطفال یا چشم پزشك معاینه و مشكلات احتمالی او تشخیص داده شود. این موضوع بویژه در مواردیكه عضو دیگری از خانواده مبتلا به استرابیسم یا آمبلیوپی است اهمیت بیشتری پیدا می كند. در شیرخواران اغلب درك اختلاف بین انحراف ظاهری دو چشم از استرابیسم واقعی مشكل است. در كودكان كم سن و سال بینی پهن و عریض و چین پوستی قسمت داخلی پلك سبب می شود كه در نگاه به چپ و راست چشم ها مخفی شده و بدین ترتیب منحرف بنظر برسند. این ظاهر استرابیسمی بتدریج و با رشد كودك بهبود می یابد و حال آنكه استرابیسم واقعی ارتباطی با رشد كودك ندارد و در این میان چشم پزشك بخوبی قادر به تمایز بین استرابیسم واقعی و كاذب است.
درمان
اهداف درمان استرابیسم، حفظ دید، مستقیم كردن چشم ها و بازگرداندن دید دو چشمی است. بسته به علت استرابیسم، درمان ممكن است بصورت تجویز عینك، برداشتن كاتاراكت یا اصلاح سایر علل زمینه ای ایجاد انحراف و یا تغییر دادن موقعیت عضلات نامتعادل چشم باشد. بعد از انجام یك معاینه كامل چشمی شامل مطالعه دقیق قسمت های داخلی، چشم پزشك درمان مناسب اپتیكی، طبی یا جراحی را انتخاب خواهد نمود. اغلب بستن چشم بهتر جهت تقویت بینایی چشم آمبلیوپیك نیز ضروری خواهد بود.

ایزوتروپی (انحراف چشم به داخل)

ایزوتروپی در واقع انحراف چشم ها به سمت داخل بوده و شایعترین نوع استرابیسم شیرخواران است. كودكان خردسال مبتلا به ایزوتروپی هیچگاه از هر دو چشم خود بطور همزمان استفاده نمی كنند.

در اكثر موارد برای تراز كردن چشم ها، تامین دید دو چشمی و اجتناب از افت دید دائمی، جراحی زودهنگام ضروری خواهد بود. جراحی در هر سنی ممكن است سبب بهبود دید جانبی شود.

ایزوتروپی انحراف چشم ها به سمت داخل بوده و در واقع شایعترین نوع استرابیسم است.

در جریان جراحی، میزان نیروی عضلات در یك یا دو چشم تنظیم می¬شود. مثلاً در جراحی ایزوتروپی، ممكن است عضله داخلی محكم تر را از چشم جدا نموده و مقداری عقب تر مجدداً به چشم وصل نمایند. این كار اثر كِشنده عضله را تضعیف نموده و امكان چرخش چشم به سمت خارج را فراهم می¬سازد. بعضی اوقات نیز می¬توان برای تسهیل حركت چشم به سمت خارج، عضله خارجی را كوتاهتر نموده و بدین ترتیب نیروی كِشنده آن را افزایش داد.
ایزوتروپی تطابقی
ایزوتروپی تطابقی شكل شایع ایزوتروپی است كه بیشتر در كودكان دور بین سنین 2 سال یا بالاتر اتفاق می افتد. كودك در سنین پایین، قادر است برای جبران دوربینی خود، تلاش تطابقی خود را افزایش دهد ولی اینكار مشخصاً سبب انحراف چشم ها به سمت داخل می شود. برای جبران ایزوتروپی تطابقی، به كودك عینك داده می شود.

برای جبران ایزوتروپی تطابقی، به كودك عینك دو كانونی داده می شود.

عینك تلاش تطابقی مزبور را كاهش داده و می تواند چشم ها را به وسط آورد. در برخی موارد استفاده از نوع بخصوصی از عینك های دو كانونی ضروری است (كه در شكل روبرو نشان داده شده است). و گاهی می توان از قطره ها یا پمادهای چشمی، و لنزهای مخصوصی بنام منشور (Prism) استفاده نمود. گاهی اوقات ورزشهای چشمی نیز به اصلاح این حالت در كودكان بزرگتر كمك می كند.

اگزوتروپی( انحراف چشم به خارج)

اگزوتروپی، یا انحراف چشم به سمت خارج، دیگر نوع شایع استرابیسم است. این حالت بیشتر زمانی اتفاق می افتد كه كودك روی شی ای در دور دست تمركز می كند. اگزوتروپی اغلب متناوب (Intermittent) بوده و مخصوصاً بعد از چرت زدون، بیماری و یا خستگی كودك بروز می كند. والدین اظهار می دارند كه كودك در مقابل نور آفتاب یك پلك خود را جمع می كند. گر چه عینك، ورزش چشمی یا منشور در این حالت نیز به كنترل چرخش چشم به سمت خارج كمك میكند ولی در اكثر موارد لازم است نوعی عمل جراحی صورت گیرد.
جراحی استرابیسم
هیچ گاه و در جریان هیچ نوع عمل جراحی، كره چشم از محل خود خارج نمی شود. جراحی استرابیسم در واقع ایجاد برشی كوچك در بافت پوشاننده چشم است كه به چشم پزشك امكان می¬دهد تا به عضلات زیرین این بافت دسترسی پیدا كند. اینكه كدام عضلات تحت عمل جراحی قرار گیرند بستگی به جهت چرخش چشم دارد. گاهی اوقات لازم است هر دو چشم تحت عمل جراحی قرار گیرد.

جهت عمل جراحی استرابیسم در اطفال، بیهوشی ضرورت دارد ولی جراحی بزرگسالان با بی حسی موضعی نیز امكان پذیر است.

بهبودی سریع است. فرد اغلب ظرف چند روز به فعالیتهای طبیعی اش بر می گردد. بعد از جراحی، گاهی استفاده از عینك یا منشور نیز ضرورت پیدا می كند. گاهی اوقات ممكن است اصلاح انجام شده بیشتر یا كمتر از مقدار موردنظر باشد كه در آن صورت انجام عملی دیگر ضرورت خواهد یافت.

توصیه میشود جراحی اصلاحی استرابیسم هر چه سریعتر صورت گیرد زیرا شیرخوار به محض اینكه چشم هایش مستقیم شد امكان دید طبیعی و دید دو چشمی را پیدا خواهد كرد. از طرف دیگر لوچی چشم می تواند بر اعتماد به نفس كودك نیز نقشی منفی داشته باشد.

همانند هر عمل جراحی، جراحی بر روی عضلات چشم نیز با خطراتی همراه است. این خطرات شامل عفونت، خونریزی و دیگر عوارض نادری است كه می تواند به از دست دادن دید بیانجامد. با اینحال، جراحی استرابیسم معمولاً درمانی بی خطر و موثر است و در عین حال هیچگاه جای عینك و یا آمبلیوپ درمانی را نمی گیرد.
خلاصه
1 - رشد كودك به خودی خود استرابیسم را درمان نمی كند.

2 - موثرترین زمان درمان استرابیسم، زمانی است كه كودك در سنین پایینی به سر می برد.

3 - مستقیم نمودن چشمها در هر سنی امكان پذیر است و در این جریان حداقل دید جانبی بهبود خواهد یافت.

4 - درمان استرابیسم ممكن است بدون جراحی و با استفاده از قطره های چشمی، تمرینات چشمی و یا عینك انجام گیرد.

5 - در صورتیكه درمان جراحی لازم باشد، هرقدر در سنین پایین تری انجام شود شانس تامین دید دو چشمی بیشتر خواهد بود.