سوال :
من به مدت 1سال است که بطور وحشتناکی کهیر میزنم .تمام بدنم بطور مصطح تکه تکه بالا میاید .حتی صورتم هم میزند و لب بالاییم باد میکند دکتر پوست هم کاری نکرد خانو اده ام اصرار دارند که از گرمی است چون خیلی گرم هستم و یبوست خفیف دارم .وعرقیات خنک میخورم. ممکن است تا اخر عمر بماند؟


پاسخ :
کهیر با عنوان Urticaria شناخته می شود. تورم قرمز، برجسته و اغلب خارش دار با اندازه های مختلف که در پوست ظاهر و سپس ناپدید می شوند. آنژیوادما یا تورم رگی، باعث تورم عمیق تر در سطح پوست به خصوص اطراف لب و چشم می گردد یک حالت وخیم تر ( آنژیوادمای ارثی ) غیر شایع بوده و به طور ناگهانی ، شدید و سریع باعث تورم صورت ، بازو ،ساق پا ، اندمها ، دستگاه تناسلی ، مجاری هوایی و دستگاه گوارش می گردد. در بیشتر بیماران کهیر و آنژیوادما بی ضرر بوده و هیچ علامت پایداری بر جای نمی گذارد. آنژیوادم شدید در صورتی که باعث انسداد راه هوایی در اثر تورم زبان یا گلو شود، می تواند تهدید کننده حیات باشد و باعث کاهش سطح هوشیاری گردد.
علائم و نشانه ها
کهیر حاد می تواند کمتر از یک تا 6 هفته به طول بیانجامد، در حالی که کهیر مزمن بیش از 6 هفته طول می کشد و گاهی نیز ماه ها و سالها ادامه می یابد .اغلب آنژیوادما و کهیر مزمن همزمان رخ می دهند.
کهیر اغلب خارش دار و ممکن است مشابه گزش پشه باشد . کهیر تمایل به ایجاد در هوای گرم دارد.
علائم و نشانه های آنژیوادما عبارتند از : تورم بزرگ نواحی اطراف لب و چشم ، دستها، پاها ، آلت تناسلی و داخل دهان تورم شدید و ناگهانی صورت، بازوها، مجاری هوایی و گوارشی
- دردهای پیچشی ناشی از تورم دستگاه گوارش
- تنفس دشوار ناشی از تورم مجاری هوایی

• علت
ضایعات کهیری و آنژیوادمای به وسیله التهاب پوستی ایجاد می شوند. در برخی موارد کهیر و آنژیوادما هنگامی شروع می شود که سلولهای خاصی به نام ماست سل ها، هیستامین و دیگر ترکیبات شیمیایی را در جریان خون و پوست آزاد می کند.
واکنش های حساسیتی و آلرژیک به دارو و غذا می تواند منجر به ایجاد کهیر و آنژیوادما گردد.

آلرژن ها
غذاها: حلزون ،ماهی، آجیل، تخم مرغ و شیر از شایعترین آلرژن ها می باشند.
داروها: تقریباً هر داروئی می تواند باعث ایجاد کهیر یا آنژیوادم شود. امٌا شایعترین آنها عبارتند از :آسپرین ، آنتی بیوتیک ، بروفن و داروهای کنترل فشار خون
آلرژن های دیگر عبارتند از : گرده گلها ، پشم حیوانات ، لاستیک و نیش حشرات
عوامل محرک دیگر عبارتند از :
- عوامل فیزیکی : نظیر گرما، سرما، نور خورشید، آب، فشار پوستی، استرس روحی و ورزش
- درماتوگرافیسم: معنی تحت لفظی آن « نوشتن بر روی پوست » می باشد. هنگامی که روی پوست فشار وارد می سازید. یا خراشیده می شود. یک برجستگی در محل به علت آزاد شدن هیستامین و التهاب رگی ایجاد می شود.
علاوه بر این، شروع کننده ها گاهی اوقات کهیر و آنژیوادم در اثر واکنش به آنتی بادی های منتشر شده در بدن ایجاد می شود. نمونه های این حالت شامل انتقال خون، اختلالات سیستم ایمنی مانند سرطان لوپوس، بیماری های تیروئیدی خاص، هپاتیت A و B و سرماخوردگی می باشند.

درمان
در صورت خفیف بودن علائم نیازی به درمان نیست. درمان استاندارد برای این بیماری، آنتی هیستامین ها می باشند.

پیشگیری
- اجتناب از محرک های شناخته شده نظیر غذاها و داروها
- اجتناب از وضعیت های خاصی نظیر سرما و گرما
• مراقبت فردی
- اجتناب از خاراندن منطقه مبتلا
- پوشش نازک با رنگهای روشن
- به حداقل رساندن فعالیت های شدید
کهیر حالت مسری و واگیر ندارد.


1- راه‌های تشخیص این بیماری کدام است؟

تشخیص بیماری بر اساس اظهارات و شکایت بیمار و هم ‌چنین نمای بالینی ضایعات می ‌باشد که به آسانی قابل تشخیص است و در مواردی که ضایعات فوق به مدت طولانی و بیش از 48 ساعت پایدار بمانند، انجام بررسی ‌های گسترده، نظیر تکه برداری (نمونه برداری پوستی) به منظور تشخیص ضایعات مهم از جمله برخی التهابات عروقی، الزامی می ‌باشد.

در سایر موارد اکثراً نیاز به ارزیابی وسیع نیست. انجام برخی آزمایش‌های خونی در برخی موارد، براساس صلاح دید پزشک معالج و شدت بیماری انجام می ‌شود.


2- راه‌های درمان کهیر کدام است؟

با توجه به نقش میانجی هیستامین در بروز خارش و سایر نشانه‌های بیماری، مهم‌ ترین دارو برای درمان کهیر استفاده از مواد ضدهیستامین می ‌باشد که با توجه به اشکال مختلف این دارو، در مورد هر یک از بیماران براساس وضعیت بیماری، یک نوع از آن توسط پزشک معالج تجویز می ‌گردد و در برخی موارد مقاوم به درمان از داروهای دیگر نیز استفاده می ‌شود.

در اکثر موارد، بیماران به صورت سرپایی درمان می‌ گردند و در موارد شدید که همراه با تورم مجاری تنفسی و احتمال بروز انسداد تنفسی می ‌باشد، بیمار باید در مراکز مجهز و بیمارستان‌ بستری شود تا تحت نظر باشد.

در درمان کهیر نیاز به استفاده از داروهای موضعی نیست و در برخی موارد خنک کردن پوست مانند استحمام با آب سرد می ‌تواند در کاهش خارش تأثیر مثبتی داشته باشد.

در مواردی که ضایعات کهیر به مدت طولانی و بیش از 48 ساعت پایدار بمانند، انجام بررسی ‌های گسترده، نظیر تکه برداری (نمونه برداری پوستی) به منظور تشخیص ضایعات مهم از جمله برخی التهابات عروقی، الزامی می ‌باشد.


3- بیماری کهیر در چه افرادی بیش‌تر دیده می‌شود؟

کهیر یکی از بیماری‌های شایع می‌ باشد و حدود 2 درصد کل افراد جامعه به نوعی دچار کهیر می ‌شوند. بیماری کهیر در تمام سنین؛ کودکان، بالغین و بزرگسالان مشاهده می ‌شود. آقایان و خانم‌ها به طور تقریبی به نسبت مساوی به بیماری کهیر مبتلا می ‌شوند.


4- آیا بعد از درمان کهیر، امکان برگشت مجدد این بیماری وجود دارد؟

با توجه به این که برخی مواد از جمله داروها و عفونت‌ها در بروز کهیر نقش دارند، چنانچه فرد پس از درمان مجدداً با این مواد(علل ایجاد کهیر که لینک آن در پایین صفحه است) در تماس باشد، احتمال برگشت آن وجود دارد.


5- عوامل پیش‌گیری کننده ی بیماری کهیر کدام است؟

در صورت بروز یا تشدید کهیر، پرهیز از عواملی مانند مواد غذایی، عوامل عفونی و تماس‌های فیزیکی، سرما و تعریق می ‌تواند بروز کهیر را کنترل کند و در کنترل بیماری تأثیر قابل ملاحظه‌ای داشته باشد.

با توجه به نقش میانجی هیستامین در بروز خارش و سایر نشانه‌های بیماری کهیر، مهم‌ ترین دارو برای درمان کهیر استفاده از مواد ضدهیستامین(آنتی هیستامین) می ‌باشد.


6- توصیه ی شما به این آقای 25ساله کدام است؟

با توجه به تشخیص کهیر در این بیمار، مصرف داروهای ضدهیستامین می‌تواند برای ایشان مفید باشد و با توجه به برگشت مجدد ضایعات در این بیمار دخالت برخی عوامل مسبب، از جمله بعضی از غذاها، بعضی از داروها، عفونت‌ها یا حتی عوامل فیزیکی مطرح می‌باشد که در این صورت، با پرهیز از این عوامل(هر کدام که مسبب بوده) می تواند در کنترل بیماری نقش فعالی داشته باشند.


7- توصیه ی کلی شما به این بیماری کدام است؟

نکته ی مهم در این بیماری، دقت در شناسایی عوامل زمینه ‌ساز ذکر شده و پرهیز از آن‌ها به منظور کنترل بیماری می ‌باشد و در سایر موارد که علت زمینه ‌ساز خاصی وجود ندارد، مصرف مناسب داروهای تجویز شده می تواند در برطرف شدن علایم بیماری بسیار موثر باشد.


علايم حاد

داده‌هاي مربوط به درمان کهير حاد پراکنده هستند؛ بيشتر داده‌هاي موجود مربوط به درمان کهير مزمن مي‌باشند. با وجود اين بلوکرهاي هيستامين H2 درمان خط اول براي کهير حاد به شمار مي‌روند. اينها عبارتند از داروهاي نسل دوم مثل لوراتادين، دسولوراتادين، فکسوفنادين، ستيريزين و لووستيريزين که با دوزهاي استاندارد نسبتا غير آرام بخش هستند و يک بار در روز مصرف مي‌شوند. آنتي هيستامين‌هاي نسل اول مثل ديفن‌هيدرامين، هيدروکسي‌زين، کلرفنيرامين و سيپروهپتادين اثر سريع‌تري داشته، برخي از آنها انواع غيرخوراکي دارند ولي نيازمند دوزهاي با فواصل کمتر و داراي عوارض جانبي بيشتري از جمله خواب‌آلودگي، کاهش زمان واکنش، منگي، گيجي، اختلال تمرکز و کاهش عملکرد رواني-حرکتي هستند. بيماران سالمند ممکن است به اين عوارض مستعدتر باشند.

به خاطر وضعيت عوارض جانبي و نيمه عمر آثار آنتي‌هيستاميني اين داروها، آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم به عنوان دارو درماني ابتدايي توصيه مي‌شوند. البته کارآزمايي‌هاي باليني سر‌به‌سر آن قدر نيستند که با توجه به دامنه پاسخ افراد به يک داروي خاص به وضوح بتوان گفت آنتي‌هيستاميني بر ديگري ارجح است. در صورت شديدتر بودن علايم، مي‌توان از بلوکرهاي H1 نسل اول به خاطر شروع اثر سريع‌تر يا وجود انواع وريدي آنها استفاده نمود. پيش‌از شروع درمان بايد در مورد عوارض جانبي رواني- حرکتي با بيمار صحبت کرد.

معلوم شده است که اضافه کردن بلوکرهاي هيستامين H2 به درمان با بلوکرهاي H1 فوايد کمي براي علايم حاد دارد. مسدود کننده‌هاي H2 عبارتنداز سايمتيدين، فاموتيدين و رانيتيدين. داده‌هاي محدود حاکي از آن هستند که اضافه کردن کورتيکواستروييدها به آنتي‌هيستامين‌ها ممکن است باعث بهبود و رفع سريع‌تر علايم گردد؛ به اين ترتيب مي‌توان پردنيزون يا پردنيزولون (1-5/0 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز) را براي 7-3 روز، معمولا با کاهش تدريجي دوز و به خصوص براي بيماران دچار علايم شديد، اضافه نمود.

درمان آنژيوادم حاد عمدتا مشابه کهير است هرچند ممکن است کورتيکواستروييدها بيشتر توصيه شوند. البته آنژيوادم حنجره و آنژيوادم وسيع زبان به دليل خطر انسداد راه هوايي اورژانس پزشکي به شمار مي‌روند و نيازمند اپي‌نفرين داخل عضلاني و کنترل راه هوايي هستند. به بيماراني که دچار آنژيوادمي بوده‌اند که راه هوايي را تهديد کرده است، بايد اتوانژکتور اپي‌نفرين به تعداد کافي تجويز کرد تا به صورت مناسب يکي براي منزل، محل کار يا مدرسه و اتومبيل خود داشته باشند.


کهير مزمن

يک رويکرد گام‌به‌گام به درمان کهير ايديوپاتيک مزمن، بر اساس راهکارهاي درماني منتشر شده، در شکل 9 نشان داده شده است. آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم درمان خط اول به شمار مي‌روند. براي کنترل بهتر علايم، دارو بايد به صورت روزانه و نه در صورت نياز دوزبندي شود. راهکارهاي درماني حاکي از آن هستند که اگر دوزهاي معمول موفقيت‌آميز نباشند، گام بعدي افزايش دوز به 4-2 برابر دوز معمول است. احتمال عوارض جانبي در دوزهاي بالاتر بيشتر است که اين امر بايد با بيماران در ميان گذاشته شود.

اگر علايم کنترل نشوند، چند گزينه وجود دارد. بيمار مي‌تواند يک بلوکر H1 نسل دوم متفاوت مصرف کند و درصورت نياز تنظيم دوز شود. به خصوص در شب مي‌توان آنتي‌هيستامين‌هاي نسل اول را اضافه نمود هرچند داده‌هاي کمي در مورد اثر بخشي اين رژيم ترکيبي منتشر شده است. مي‌توان بلوکرهاي H2 را اضافه کرد و معلوم شده است که در صورت استفاده در ترکيب با بلوکرهاي H1 حداقل اندکي مفيدند. گاهي از يک دوره 10-3 روزه کورتيکواستروييد خوراکي با کاهش تدريجي دوز (پردنيزون يا پردنيزولون تا يک ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن) استفاده مي‌شود تا علايم کنترل شوند هر چند کورتيکواستروييدها به طور مستقيم از باز شدن گرانول‌هاي ماست‌سل‌ها پيشگيري نمي‌کنند و به خاطر عوارض جانبي مصرف درازمدت توصيه نمي‌شود.

داده‌هايي در مورد اثربخشي آنتاگونيست‌هاي گيرنده لکوترين از جمله مونتلوکاست و زفيرلوکاست در درمان کهير ايديوپاتيک مزمن، به خصوص در بيماران دچار کهير سرمايي يا عدم تحمل به داروهاي ضد التهاب غير استروييدي، وجود دارد و اگر داروهاي خط اول ناکافي باشند، مي‌توان يک آنتاگونيست گيرنده لکوترين را اضافه نمود. خواص آنتي‌هيستامينرژيک H1 ضد افسردگي سه‌حلقه‌اي دوکسپين قابل ملاحظه است و در چند کارآزمايي تصادفي شده شاهددار کوچک معلوم شده که براي کهير موثر است ولي اين دارو نيز آرام بخش بوده، عوارض جانبي آنتي‌کولينرژيک و نيز احتمالا عوارض جانبي مربوط به آريتمي قلبي دارد. اين گزينه‌هاي دارو درماني مختلف را مي‌توان جداگانه و يا به صورت متوالي اضافه نمود تا علايم کنترل شوند.

اگر باز هم علايم به طور کافي کنترل نشوند، داروهاي خط دوم از جمله سيکلوسپورين، سولفاسالازين، هيدروکسي کلروکين، تاکروليموس و داپسون فوايدي را نشان داده‌اند. البته، بسته به سطح راحتي پزشک و تجربه وي درمورد تجويز اين داروها، ممکن است ارجاع به يک فوق تخصص براي تجويز آنها ارجح باشد. پس‌از کنترل کافي علايم، پيش‌از در نظر گرفتن کاهش دوز و قطع داروها بيماران بايد حداقل 3 ماه تحت رژيم درماني (غير از کورتيکواستروييدها) باقي بماند.